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signalement
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sur
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DESCRIPTION DE L'ÉVÉNEMENT
Date de l'événement
*
JJ slash MM slash AAAA
Moment de l'événement
*
En avant-midi
En après-midi
En soirée
Heure de l'événement (si possible)
Heures
:
Minutes
Lieu de l'événement
*
Veuillez, s'il vous plaît, cocher la case correspondante au fait signalé.
Dans une classe, un atelier, un laboratoire
Dans un corridor ou un escalier
Dans une aire commune (ex. cafétéria, agora, casiers, autres)
Dans les toilettes
Dans le stationnement
Sur les lieux du stage
Autre
Autre
*
Veuillez, s’il vous plaît, préciser.
TYPE D'INTIMIDATION OU DE VIOLENCE
Veuillez, s'il vous plaît, cocher la case correspondante au fait signalé.
*
Physique
À connotation sexuelle
Verbal
Matériel
Psychologique
Électronique
Autre
Autre
Veuillez, s’il vous plaît, préciser.
DESCRIPTION DES FAITS VÉCUS ET OBSERVÉS
Connaissez-vous les personnes impliquées ?
*
Oui
Non
Si oui, veuillez indiquer le prénom et le nom de la ou des personne(s) impliquée(s) comme :
Victime(s)
Témoin(s)
Auteur(s)
Add
Remove
Ce genre d'événement (fait vécu ou observé) s'est-il déjà produit?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si oui, depuis combien de temps?
Combien de fois avez-vous été TÉMOIN du fait signalé?
Première fois
Autre
Si vous avez choisi 'Autre', merci d'indiquer le nombre :
Combien de fois avez-vous été VICTIME du fait signalé?
Première fois
Autre
Si vous avez choisi 'Autre', merci d'indiquer le nombre :
Avez-vous posé un geste pour arrêter la situation?
*
Oui
Non
Si oui, merci d'expliquer ce que vous avez fait :
COORDONNÉES
Identité
*
Prénom
Nom
Téléphone/Cellulaire
*
Poste (s'il y a lieu)
Courriel
*
Programme d'études
Date du jour
*
JJ slash MM slash AAAA
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